Bringing Reflective Functioning to the community – clinical implications of attachment theory / Miriam Steele
סיכום: פורת יעקב
כבר בראשיתה, עבודה פסיכודינמית עם ילדים התקיימה תוך מחשבה על הקהילה והיתה ממוקמת בתוכה. דוגמאות לכך ניתן למצוא בעבודותיהם של אנה פרויד, רנה שפיץ, דונלד ויניקוט וג'ון בולבי וגם בעבודות בנות זמננו.
ישנם סוגים רבים של התערבויות טיפוליות, אך להתערבות פסיכודינמית מספר מאפיינים ייחודיים; ראשית, הבנת ההשפעה של עבר המטופלים על התנהגותם בהווה. שנית, ההתמקדות בהעברה הנגדית של המטפל, לאור מה שהמטופל מביא עימו. בנוסף, החיפוש אחר משמעות מתוך דבריו של המטופל. שלושת המאפיינים הללו מתקשרים גם כן למאפייני הפונקציה הרפלקטיבית. כמטפלים, עלינו להיות צנועים ולזכור כי השינוי המגיע בעקבות התערבות טיפולית הוא קשה להשגה, אך אם עובדים לקראת המטרה מטווח רחב של דיסיפלינות, כפי שהציע בולבי, השינוי הופך נגיש יותר.
מחקריה של סטיל אודות העברה בין דורית של דפוסי התקשרות מראים כי האופן בו מבוגרים מתארים את ילדותם, טרם הפיכתם להורים, מנבא את אופי ההתקשרות שיהיה לילדיהם עמם. הייחודיות של העבודה הזו הינה בכך שמעבר לזיהוי סוג ההתקשרות של אותם מבוגרים צעירים, סטיל ועמיתיה שמו לב גם ליכולת הרפלקטיבית שלהם; מה קורה "כאן ועכשיו"? כיצד הם מספרים את סיפור ילדותם במבט לאחור? האם הם מצליחים לשים את עצמם במקום המראיין ולספר את הסיפור באופן שיהיה מובן וקוהרנטי או שמא הם חווים את הדברים מחדש ויוצרים נרטיב מבלבל עבור המראיין.
ממצאי המחקר מראים כי גם כאשר המבוגרים הצעירים חוו העדר טיפול הורי מתאים בילדותם, הם הצליחו לייצר התקשרות בטוחה עם ילדיהם, כל עוד היכולת הרפלקטיבית שלהם היתה גבוהה. לעומת זאת, מבוגרים שהעידו על דפוס התקשרות בטוח אך היו בעלי יכולת רפלקטיבית נמוכה, לא הצליחו ליצר עם ילדיהם דפוס התקשרות בטוח. מסקנות המחקר הן שהיכולת הרפלקטיבית של ההורה, עוד טרם הפיכתו להורה, היא בעלת יכולת ניבוי טובה לדפוס ההתקשרות שיווצר עם ילדיו. אמנם נראה כי ישנה העברה בין דורית של דפוסי התקשרות, אך היכולת הרפלקטיבית מהווה צוהר של תקווה לאפשרות של שינוי דפוסי ההתקשרות בין הדורות.
GABI – Group Attachment Based Intervention
המחקר על תוכנית הטיפול הייחודית הזו החל מתוך הקהילה, כאשר מנחה של קבוצת הורים משכונת מצוקה בניו-יורק ביקשה לבנות מודל סביב אופי העבודה שהתפתח במרכז הרפואי בו עבדה. הורים וילדים ממשפחות קשות יום, עם טראומה בעבר, בהווה או שחיים בעוני, הגיעו לקבוצה טיפולית שלוש פעמים בשבוע. בחלק הראשון של המפגש, שארך כארבעים דקות, לכל דיאדה היה מטפל אישי ואילו בחלק השני של המפגש הדיאדה התפצלה: ההורים המשיכו לקבוצה טיפולית עם המנחה הראשית ואילו הילדים נשארו באותו הזמן עם המטפל האישי לעבודה פרטנית. לצורך המחקר, המפגשים צולמו ועובדו על מנת להבין מה מתוך הנעשה בשטח הוא המשמעותי ביותר וישמש לבניית מודל העבודה התיאורטי. בהמשך, צילומים אלו גם שימשו לעבודה טיפולית פרטנית מול ההורים. בנוסף, נעשתה בדיקה של קבוצת ביקורת, כדי לבודד את היתרונות של התערבות ייחודית זו.
הממצאים הראו כי הדבר המשמעותי ביותר היה העלאת ההבנה הרפלקטיבית של ההורים. זה היה המפתח הרעיוני לגיבוש תוכנית העבודה ומטרותיה, ומכאן שהמטרה העיקרית היא שיפור היכולת הרפלקטיבית. מטרות נוספות כללו את השיקוף הרגשי, יכולות הויסות של ההורה, שיפור היחסים ההוריים, החזקה של ההורה והילד ושיפור היכולת של ההורה להחזיק ולדאוג לילד שלו, עבודה במסגרת קבוצתית ועוד. המטרות הללו שגובשו כתוכנית עבודה וכוללות אלמנטים מסוגי טיפול שונים, קבוצתי ופרטני, מחזירות אותנו לאמירתו המשמעותית של בולבי לפיה כדי להגיע לשינוי עלינו לפעול ממספר רב של ערוצים כל הזמן, כיוון שכל מטופל יכול לחוות משהו אחר כמשמעותי יותר עבורו. לסיכום, המודל הראה תוצאות יפות הכוללות מניעה של התעללות בילדים, הפחתה של לחץ הורי, שיפור באיכות הקשר בין הילד להורה ובנוסף לכך נראה שיפור בהדדיות בקשר שבין ההורה לילד לעמת קבוצת הביקורת.
"הדואג לדורות מחנך אנשים" ומי דואג למחנכות? | זרקור על בריאותן הנפשית של מחנכות גיל הינקות / פרופ' נעמה עצבה פוריה ויעל רוזנבלט-פרקל
ילדים בגיל הרך מבלים את מרבית שעות הערות שלהם במסגרות החינוכיות, עובדה אשר מדגישה את חשיבותן של מסגרות אלו להתפתחות ילדים ובפרט הקשר עם צוות החינוך. לטיפול המיטבי בגיל הרך ישנה חשיבות קריטית להתפתחות המוחית, הרגשית, החברתית, הקוגניטיבית והמוטורית של הילדים.
במשך שנים רבות הושם דגש על משתנים כגון הכשרת הצוותים החינוכיים (השכלה ומספר שנות ניסיון), או גורמים מבניים (יחס מטפלת-ילדים) והשפעתם על התפתחות הילדים. עם זאת, מעט מאוד דגש הושם על מצבן הנפשי של המחנכות, על אף עדויות כי זה, עשוי להשפיע על יכולתם ופועלם במסגרת החינוכית.
תיאוריות פסיכולוגיות, ביניהן, תיאורית העצמי של קוהוט, מדגישות שבכדי שהמבוגר יוכל לראות את צרכי הילדים ולהעניק להם טיפול מותאם המחזק את תחושת הבטחון וההתפתחות שלהם, יש לדאוג תחילה לרווחתו הנפשית.
מחקרים רבים מצביעים על כך שמקצוע ההוראה, ובעיקר ההוראה בגיל הרך, הינו מקצוע הנוטה לשחיקה רבה, ומחנכות רבות מדווחות על תחושות לחץ וחרדה הקשורות בעיסוקן.
כחלק מעיסוקן, מחנכות גיל הינקות מהוות דמויות התקשרות עבור הילדים. כאשר התינוק/פעוט מקבל מענה הולם לצרכיו באופן עקבי הוא מפתח התקשרות בטוחה. זוהי למעשה מערכת ההתקשרות. מלבד מערכת זו, ישנה גם מערכת טיפול (caring system) אשר מופעלת כאשר עולה צורך של התינוק. במצבים אלו, הדמות המטפלת מרגישה צורך לפעול. אך, כיצד מערכת זו מופעלת במסגרת מעון? מסגרת אשר מאופיינת בעוצמות גבוהות, בריבוי צרכים ובצורך בתגובות שונות עבור ילדים שונים?
ככל שהמחנכת תהיה מודעת טוב יותר למה עובר עליה במצבים שונים ביומיום, כך תוכל היא לעצור ולהתבונן בצרכים, הן שלה והן של הילדים באופן מדויק יותר.
במחקר הנערך במרכז דואט בקרב מחנכות גיל הינקות מושם זרקור על עולם הפנימי של מחנכות גיל הינקות, במטרה להבין את ההשפעה שיש לעיסוק בהוראה בגיל הרך, ההתמודדויות היום-יומיות, הן מבחינה רגשית והן מבחינה פיזיולוגית.
ממצאים ראשוניים מן המחקר מצביעים על תגובה פיזיולוגית של גוף המחנכות בעת צפייה בסרטונים המציגים מצוקת ילדים. זו, מציעה כי מצב שכזה הינו מצב מעורר לחץ עבור המחנכות. מעבר לכך, נמצאה פגיעה מצטברת לאחר מספר סרטונים, כך שנראה שלגוף, אשר מגייס משאבים להתמודדות עם המצב המלחיץ, לוקח זמן להתאושש.
תגובה פיזיולוגית זו, נמצאה קשורה גם לאסטרטגית ויסות רגש מסוג דיכוי רגשי בקרב המחנכות. כלומר, מחנכות שדיווחו על נטייתן להשתמש באסטרטגיה זו, אסטרטגיה אשר נחשבת פחות יעילה, הפגינו גם תגובה פיזיולוגית פחות אדפטיבית להתמודדות עם מצבי לחץ.
אסטרטגיה לויסות רגש, מודעות רגשית, אסטרטגיה הנחשבת ליעילה, נמצאה קשורה לתחושת מסוגלות גבוהה יותר בקרב המחנכות.
היכן זה פוגש את הילדים?
מודעות רגשית נמצאה קשורה גם לאסטרטגיות התמודדות, שבהן המחנכת בוחרת להשתמש בתגובה למצוקה של ילדים. באופן ספציפי, נמצא שככל שהמודעות הרגשית גבוהה יותר, כך היא מסייעת יותר לילד למצוא פתרון לבעיה בה נתקל; אסטרטגיה שנחשבת ליעילה מאוד בויסות ילדים.
רווחתן הנפשית של המחנכות נמצאה גם היא קשורה לאסטרטגיות בהן הן נוקטות, כך שמחנכות שדיווחו על תחושות לחץ וחרדה גבוהות יותר, דיווחו על פחות שימוש באסטרטגיות אשר מכוונות לפתרון בעיות ופחות לניסיונות לגרום לילד להרגיש טוב יותר. תשישות רגשית נמצאה גם היא קשורה לפחות שימוש באסטרטגיות הממוקדות בפתרון בעיות וברגשות הילדים, ומעבר לכך, היא נמצאה קשורה לביטול הרגש של הילד ולמצוקה רגשית גדולה יותר של המחנכות.
הכשרה למחנכות גיל הינקות
תוכנית דואט מבוססת על החשיבה והשפה הרפלקטיבית, המהוות בסיס ליצירת קשר מיטיב בין הדמות המטפלת לילד. היכולת הרפלקטיבית מאפשרת להבין התנהגות של העצמי ושל אדם אחר, כמונעת מתוך מצבים מנטאליים, כגון מחשבות, מניעים, כוונות, רצונות ורגשות. התוכנית מהווה מרחב קבוצתי להכלת מחנכות גיל הינקות על הצדדים המורכבים של תפקידן, ומאפשרת תהליך של עבודה רגשית, עבודת עומק, למידה וצמיחה באווירה אינטימית ותומכת.
מבט מחודש על אשמה אימהית / ד״ר אורטל סלובודין
סיכום: נגה שרון
השיח על אמהות נוטה לקרוס לאחד משני קטבים –
קוטב אחד, סוציולוגי –כל מה שקורה לאמהות הוא תוצר של מבנים חברתיים, פיירסטון אומרת כל עוד נשים יולידו ילדים לעולם לא יהיה שיוויון (פמיניזם רדיקלי).
קוטב שני, פסיכולוגי – בהיבט הזה מה שקורה לאמהות הוא תוצר של מה שעבר עליהן בעבר.
בהרצאה ננסה ללכת בין שני הקטבים
למה לחקור אשמה הורית ואיך?
מהי אשמה – אשמה היא רגש שלילי שמתעורר בתגובה למשהו שעשינו שהוא לא רצוי (הילדים אוכלים יותר מדי ג׳אנק פוד) או שלא עשינו (אני צריכה לשבת איתם יותר על שיעורי בית).
למה לחקור אשמה – אשמה הולכת יד ביד עם דיכאון, וחקר אשמה יכול להועיל לבריאות הנפשית של אמהות.
המחקר הנוכחי הוא מחקר אינטרדיסציפלינרי, הוא מסתכל על העולם הכלכלי, החוויה של האם, ייצוגים תרבותיים של אימהות, השיח התקשורתי וכד׳, אשמה מיוצרת ומשתמרת בשיח בעולמות האלו.
כמו שנאמר לעיל, אשמה אימהית הולכת יד ביד עם דיכאון וחרדה, היא תוצא של הפער בין האמא האידיאלית (האמא שצריך להיות) והאמא האקטואלית (האמא שאני ביום יום). אשמה היא לרב תוצר של חיי הנפש אלא גם של קודים חברתיים, ישנם לא מעט קודים אשר יוצרים אך גם כאלו אשר מורידים אשמה.
הורים שמרגישים אשמה נוטים להתנהגות יותר שולטת וחודרנית ופחות אמפתית כלפי הילדים. כמו כן ישנם מחקרים שמראים כי אשמה מובילה ליותר התנהגויות פיצוי, ספציפית אשמה שנוגעת לאיזון בין חיי משפחה ועבודה.
קצת היסטוריה…
אימהות תמיד נתפסו כאמונות על טיב חיי המשפחה – הבן זוג והילדים. מאז המהפכה התעשייתית, אשר הרחיקה את האבות מהבית, ובמיוחד אחרי מלחה״ע השנייה התפתח אקלים חברתי של ״הילד במרכז״ לפי תפיסה זו הילד וטיבו הם החשובים ביותר. הפסיכואנליזה תרמה גם היא לתפיסה זו והזניחה את האם כסובייקט (ניתן לקרוא עוד בספר מאי-מהות לאימהות)
תפיסת הילד במרכז מתבטאת כסדרה של פרקטיקות אשר מנחות הורים לתעדף את צרכי ילדיהם מעל הכל. בקצה של תפיסה זו עומדת הפנטזיה שההורה ייתן ייתן עד שלא יוותר ממנו כלום (כמו ב״עץ הנדיב״).
שלוש הנחות יסוד מלוות את האמהות בת זמננו –
- הנחת המהותנות – כל אישה מהותה להיות אמא ואם זה לא ממומש משהו מפוספס
- הנחת הטבעיות – אישה היא הדמות הטבעית ביותר לטפל בילדים
- הנחת האידיאליזציה – האמהות היא דבר ממלא ומהנה עבור כולן
איך שיח חברתי מייצר ומטפח אשמה – שני מאפיינים עיקריים של השיח על הורות
- אם לא נאסוף את עצמנו ברגע זה נהרוס את הילדים (מושווה במחקר לשיח על משבר האקלים).
- הנטייה לתאר את ההורות כבחירה חופשית – נטייה להציג את הבחירה של כמה לעבוד, במה לעבוד, כבחירה אישית של האם. לדוגמא בשיח על ׳זמן איכות׳, האם כל הורה יכול לספק לילדיו זמן של אחד על אחד עימו? האם זו לחלוטין בחירה?
תהליכים של וויסות בתוך קשר אם-תינוק – מי מווסת את מי / ד״ר טלי פרנקל
סיכום: נגה שרון
יכולת וויסות תקינה היא הבסיס להתפתחות תקינה של תינוקות ולהתפתחות התקשרות בטוחה. גם כאשר בוחנים פסיכופתולוגיות שונות, למשל בעיות אכילה, תהליכי וויסות תופסים מקום מרכזי.
מחקרים קודמים בחנו את תהליכי הוויסות של תינוקות אך המחקרים בהם נתמקד היום מתרכזים בתהליכי הטיפול של המעטפת של התינוק, המטפל העיקרי, מה הוא צריך? מה עובר עליו?
וויסות המתרחש בקשר של אם ותינוקה הוא תהליך הדדי (co-regulation). תהליך שבו כל צד בדיאדה מתאים את ההתנהגות שלו באופן דינאמי לאחר. מדובר במבנה מעגלי של אינטראקציה, התגובתיות הדינאמית של האמא לתינוק ותהליכי הוויסות שמתרחשים בהתאם לתגובות האלו. אלו הם התשתית עבור התינוקות לפיתוח הבנת העצמי, האחר, יכולת של מנטליזציה, אמפתיה, אינטרסובייקטיביות וכד׳. הוויסות ההדדי תומך גם ביצירת ההתקשרות הבטוחה, אפשר להגיד אפילו שדרכו היא נוצרת, דרך היכולת לסמוך על האחר
בתהליך הויסות –
- התינוק מאותת
- ההורה קולט את האיתות
ההורה מגיב גם הוא בעוררות (הידבקות רגשית) – שלב 1
מחקרים המתמקדים בפעילות מוחית מראים כי וויסות הדדי של אם ותינוקה תומך בהתפתחות המוחית של התינוק.
מחקר על השנה הראשונה –
נק׳ איסוף 1 – גיל 4 חודשים – תצפית על אינטראקציית אם-תינוק
נק׳ איסוף 2 – גיל 10 חודשים
נמצא כי ככל שהאם הגיבה יותר לאיתותים הרגשיים של התינוק בנק׳ ה-1 כך נראתה יותר הבשלה של המוח החברתי בנק׳ ה-2.
מחקר אחר בחן את הפעילות המוחית של התינוק במהלך האינטראקציה עם האם , נקודות איסוף המידע היו זהות ב-4 ח׳ ו-10 ח׳. במחקר זה חולקו הנבדקים לשני תנאים:
- תנאי 1 – האם מחקה את התינוק (תנועות ו-ווקאליזציה)
- תנאי 2 – האם מתנהגת לפי הוראות שהיא מקבלת באוזניה
בתנאי 1 ראו כי בכל פעם שהאם מחקה את התינוק יש ירי מסונכרן באיזורים של המוח החברתי, הירי המסונכרן מייצר את הקשרים המוחיים וכך נבנה המוח החברתי.
בתנאי ה-2 – נראתה תגובה אחרת, אין ירי מסונכרן.
במחקר זה האמהות מילאו שאלון על אמפתיה והתנהגות פרו-חברתית של התינוק ונמצא קשר חיובי בין הפעילות המוחית המסונכרנת באיזורי המוח החברתי לבין ההתנהגות החברתית של התינוק.
שלב 2 – ההורה עוצר את העוררות שלו – זה המקום שבו הדמות המטפלת נדרשת להפעיל את יכולות הוויסות שלה עצמה כדי שתוכל להביע אמפתיה ולהתייחס לתינוק כסובייקט נפרד ממנה.
עולה השאלה איך מצליח ההורה לווסת את העוררות שלו?
אלו מקומות שניתן לראות בהם הרבה שונות, ישנה השפעה של ההיסטוריה של האם עם דמויות הטיפול שלה, מצבה הנפשי, הייצוגים הפנימיים שלה וכד׳. המחקר מדגיש מאוד את התרומה של תפקודיים ניהוליים – ספציפית היכולת לעיכוב תגובה. עם זאת, במחקר נמצא כי הקונטקסט הרגשי מפריע לאמהות לעכב תגובה (מטלת עיכוב תגובה על פני תמונה של תינוק בוכה). עלתה השאלה האם האמהות שקשה להן יותר לעכב יותר תגובה בקונטקסט רגשי הן אמהות שיותר בסכנה להתנהגות עוינת לתינוק שלהן. מתוך מענה על שאלון עולה כי אכן אמהות שמתקשות בעיכוב תגובה נטו יותר להתנהגות עוינת.
מחשבות אלו הובילו לשאלה מה עובר על הורים עם תינוק עם טמפרמנט סוער שנוטה להיות רגיש יותר לסביבתו?
20% מהתינוקות נולדים עם מזג סוער, אלו תינוקות שזקוקים אף יותר לסביבה מווסתת. המחקר מראה כי תינוקות אלו בסכנה להפרעות החצנה והפנמה בגיל מאוחר יותר. כמו כן, נראה כי אמהות לתינוקות אלה נוטות יותר להתנהגות חודרנית.
מחקר בנושא עם 2 נקודות זמן –
נק׳ איסוף 1 – גיל 4 חודשים – הערכת מזג התינוק, הערכת הסביבה הטיפולית (בין השאר יכולות רפלקטיביות)
נק׳ איסוף 2 – גיל 10 חודשים – בחנו נטייה קיצונית לפחד והמנעות מגירויים חדשים בקרב התינוקות
במחקר נמצא כי היכולת הפרלקטיבית של האמא מתפקדת כגורם ממתן להתנהגות חודרנית, כלומר, עבור אמהות עם רמת רפלקטיביות גבוהה מזג התינוק לא יוביל להתנהגות חודרנית. לעומת זאת, עבור אמהות עם רמת רפלקטיביות נמוכה ישנו סיכוי רב יותר כי יתנהגו בחודרנות אם תינוקן עם מזג סוער.
בנוסף בנק׳ האיסוף ה-2 נמצא כי כאשר רמת הרפלקטיביות של האם הייתה נמוכה היה סיכוי רב יותר שהמזג הסוער של התינוק נשמר לאורך זמן.
